1. Płeć:
Kobieta Mężczyzna

2. Wiek:
18 19 20 21 22 23 24 25 >25

3. Rok studiów I II III IV V VI

4. Czy ktoś z członków Twojej najbliższej rodziny pracuje w opiece zdrowotnej?
Tak Nie

5. Czy ktoś z członków Twojej najbliższej rodziny jest lekarzem?
Tak Nie

6. Czy w przeszłości lub obecnie leczono Cię z powodu „poważnej" choroby?(np. nowotwór, po urazie wielonarządowym, wady serca, inne)
Tak Nie

7. Czy cierpisz na chorobę przewlekłą?
Tak Nie

8. Czy ktoś z Twojej najbliższej rodziny jest/był poważnie lub przewlekle chory?
Tak Nie

9. Czy miałeś kiedykolwiek negatywne doświadczenia z opieką zdrowotną?
Tak Jakie? Nie

10. Jaką specjalizacje lekarską chciałbyś wybrać po ukończeniu studiów?
(max 2 odpowiedzi) Uzasadnij:

11. Dlaczego wybrałeś studia medyczne? Ze względu na:
rodzinną tradycję
prestiż zawodu lekarza
wysokie zarobki w tym zawodzie
chęć pomagania innym ludziom
zainteresowanie właśnie tą dziedziną nauki
chęć udzielenia pomocy sobie i swoim bliskim
w szkole najlepiej radziłem/am sobie z biologii i chemii
Inne: